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ペナルティで罰金?医療や介護分野の『監査・指導・監視』の基準の分類と內容

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監査というと、医療法人介護施設のリハビリテーション@特に責任者さんや厨房さん管理栄養士さん、そして医療事務等は大変ですよ。恐怖の一代イベント!みたいな。

 

病院/クリニック(医院)や介護保健施設(老健やデイケア・デイサービス)等で働いていると『監査』という言葉は業界にいるとよく聞きます。しかし、そのほとんどの方々が間違った使い方をしています。



その誤ってよく使ってしまっている『監査』とは、『指導』と『監視』といわれているものがほとんどであり、『監査』ではないのです。正しく使われていません。

医療系のサイトや掲示板電も、全部一緒くたにして解説している場合も非常に多いので注意が必要です。

 

よって、正しく使わないとここ内容やネットで検索した情報も、更にはあなたが質問する場合も訳がわからなものになってしまいます。

 

それでですね、今日は全国の誰かがビクビクしておると思われる医療や介護保険業界の『監査・個別/集団指導・監視』 についてピックアップしていました。

ただし、指導員によって言っている內容もまちまちで、一貫性がないことが当たり前ですし、地域ルールなんて言葉があるくらい曖昧な部分や不可解な状態ですのであくまで参考程度にしておいてくださいね。

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監査と言ってしまっているいるものとは、通常は以下のもの

    1. 厚労省(各厚生局等)による監査
    2. 厚労省(各厚生局等)・都道府県・社会保険事務局による指導
    3. 保健所による立入検査(医療監視)


医療法などの法律や管轄が違うので、厳密にはこのような分類になります。

  • 自治体が実施するもの
  1. 医療法第25条の規定により実施される立ち入り検査「医療監視」(特定機能病院は厚生局が実施)…ほとんどの地域で毎年実施
  2. 生活保護法第50条に基づく指導…地域によって差があり、集団指導や立ち入りの指導を実施
  • 厚生局が実施するもの
  • 施設基準の状況確認のために実施される「適時調査」…数年に1回程度定期的に実施
  • 健康保険法第73条に基づく「指導」…選定により不定期に実施
  • 健康保険法第78条に基づく「監査」…不正請求などの場合に実施

上記④でお示しした、健康保険法第73条に基づく指導には次のようなものがあります。

  • 集団指導会場に集めて説明会形式で実施されるもので、新規開業した保険医療機関を対象に実施されるものや診療報酬改定時に実施される説明会などがあります。
  • 集団的個別指導レセプトの平均点数が高い保険医療機関が対象となり、説明会形式で実施される部分と簡易な個別面談によって実施される部分が合わさったものですが、近年ではほとんどの地域で、説明会形式の部分だけが実施されているようです。
  • 個別指導個別に実施されるものですが、新規に開業して半年から1年程度で行われるもの(新規個別)、単にレセプトの平均点数が高い場合(高点数個別)、指導を実施すべき情報がもたらされた場合(情報個別)などがあります。また、前回の個別指導で理解不十分と判断され、その後の改善状況を確認するために、再度の指導を受ける場合(再指導)もあります。ここで言う、「新規個別」を除いたものが一般的に「個別指導」と言われているものに該当いたします。

 

個別指導の選定方法|施設基準のプロが語るより引用

 

高齢労働省または各厚生局の監査の內容

医療従事者が監査といってしまっているものは②社会保険事務局の指導と③保健所による立入検査です。

正しくは①が『監査』といわれるもので厳しく怖いやつですであり、これが入ればやヴぁい!!っていうやつです。ちなみに②の中でも、若干危険・リスクを伴うものはありますが。。

つまり、『指導(監視も?)』に従わなかった場合は『監査』という事です。
↓画像をクリックすると流れがわかりやすいです。
nagare.jpg

 

ヤバイ度順に並べるとですね、こんな感じでしょうか。

監査>個別指導>集団的個別指導>集団指導>指導調査、監視

こちらの厚生労働省の発表というかいましめ?を見ると怖くなるので、普段から準備しておく気になります(爆)

指摘事項や指導・監査の実施状況も掲載されているので、よく見ておくと良いと思います。

 

監査に該当する施設は、事前連絡無しでいきなり立ち入られるのでもう手のうちようがありません。諦めましょう。普段から健全な医療と経営をやっていれば問題ないわけですから。

 

厚労省(各厚生局等)・都道府県・社会保険事務局による指導

都道府県レベルの立ち入りではその建物の構造や設備に不備がないかということを基準に、患者・利用者の安全性に配慮がある可動化が見られます。

それは届け出どおりの人材や人数が確保できているかの施設基準なども含めてです。国家資格の写しや無資格者の医療行為がないかなど。

 

その目的は医療を適正に提供できているかどうかをみているので、院内感染対策や医療機器の医療安全管理やちゃんと記録をしているかどうかの帳簿や会議録のチェック、防災体制が整っているかなども。

 

保健所による立入検査(医療監視)

次は詳しく『監査・個別/共同指導・監視』の分類と 指導・改善指示を受けた内容を書いていきますので、保健所による立入検査(医療監視)をご覧下さいね。

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