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関節リウマチの膝関節変形と運動障害


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【膝関節の解剖学・運動学】
 ・膝関節は体の中で一番大きい関節である。
 ・この関節は大腿骨・脛骨・膝蓋骨からなり、腓骨は関与していない。
 ・内側・外側顆関節、膝蓋・大腿関節の3つの関節で構成されており、基本的には蝶番関節である。
 ・円滑な運動とショックを和らげるために内・外半月板がある。
 ・安定性を得るために前・後従十字靭帯が関節内にある。
・膝関節の運動は屈伸・回旋・「すべり」からなる複合運動である。



■関節リウマチ膝関節障害の問題点
・初病初期から両側性によく侵され、関節水腫がみられる。

・関節障害が進行してくると、運動痛・可動域減少・屈曲拘縮・大腿四頭筋萎縮が起き、歩行障害をきたすことが多い。
  ⇒関節リウマチ患者では膝関節障害があるなしにかかわらず大腿四頭筋筋力強化を指導することは、 関節炎による疼痛・屈曲拘縮などを予防するためにも大切である。

変形性膝関節症は内反膝変形、関節リウマチは外反膝変形が多いと一般によくいわれている。しかし必ずしもそうではない。
  ⇒変形よりも、疼痛による反射性屈曲拘縮が起き、放置することにより屈曲強直が形成されることの方が機能上重要な問題である。
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<要点>
発病初期:両側性によく侵され、関節水腫がみられる。

症状:
関節水腫
運動痛
可動域減少
屈曲拘縮
大腿四頭筋萎縮
外反変形

疼痛による反射性屈曲拘縮 → 屈曲強直が形成
    歩行困難(大腿骨頭と脛骨顆の破壊、前・後十字靭帯の弛緩・断裂、大腿四頭筋萎縮など → 膝関節の不安定性が増大)

・ROM:屈曲、伸展ともに制限されるが、徐々に屈曲拘縮に至る傾向が強い

・骨破壊が高度:脛骨前方亜脱臼、関節の動揺性、強直が生じる

・筋萎縮:特に内側広筋に著名で、回復も遅延する

・日本人の生活様式では膝にかかる負担が大きくなりがちなため、物理的な負荷が関節破壊を助長する
・膝関節の滲出液および滑膜肥厚は簡単に触知できる

・Baker嚢腫といわれる関節包の後方のヘルニア形成は、膝下の浮腫の境界が明瞭でるなどの特徴から血栓性静脈炎と区別できるが、超音波検査で確定できる

★補足
関節滑膜以外に、腓腹筋半膜様筋包に炎症がおき、膝窩部から下腿後面にかけて水腫(ベーカー嚢腫)がみ られ、屈曲の妨げになる一方、下腿浮腫と誤ることがある。
このベーカー嚢腫は稀に破れて、下腿後面に急 激な腫脹が起き、ときとして血栓性静脈炎との鑑別を要することがある。Hofman´s徴候、造影剤注入な どによって鑑別が行われるが、実際はステロイド剤注入の効果のあるなしで容易に鑑別できる。

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