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関節リウマチの外科手術 頚椎・手指・手・膝・肩・足指の人工関節と形成術


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さー、RAオペ各論にまいりますよ!
用意はよかですかっ!!!!(誰に言ってんの?w)

①関節リウマチの人工膝関節置換術
press-fit typeのいわゆる第三世代の人口関節が多く使われている

最近の人口関節はロールバック機構を備えており、大腿部品は金属、脛骨部品HDPで膝蓋骨も置換するものが多い

屈曲目標角度=130°程度(臨床的に多くの場合、はここまでいきません)

②関節リウマチの人工股関節置換術
股関節ではかなり骨破壊が進むまで痛みが出にくいことが多い
(理由)小転子部にある滑膜包の突出部や内閉鎖筋包、転子包などの滑液包には痛みの受容器があるものの関節
面内方部には痛みの受容器が少ないことが考えられる

関節破壊が進むと股関節屈曲で鼠径部に痛みがでるようになることで股関節の障害を疑うことができる

内旋制限や開排制限あるいは歩容の異常などで障害に気づくことも多い

股関節は中心性に脱臼する方向に骨破壊が進行するため、臼蓋底があまり薄くならないうちに手術する方法が望ましい

Charnley式が多く使用されているが、wireのトラブルやnon-unionといった問題に対応するために大転子を外さない術式も使用されている

早期離床、早期歩行を優先するグループはセメント固定を選択している
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③関節リウマチの足関節に対する形成術
人工足関節部品の荷重面積やRAのosteoporosisなどを考慮して手術件数の少なかった人口足関節置換術も最近は増加傾向にある

足関節の破壊が進み、歩行障害が顕著になれば、固定術が行われることもある

④関節リウマチの足趾変形に対する形成術
胼胝や外反母趾、claw toeなどの変形で歩行が困難になった場合 → Clayton法などの手術が行われる
利点:外観も整えられ、痛みも解消されて歩行は楽になる
欠点:足趾の屈筋力が低下し、踏み返しが困難
    ↓
屈筋力をつけるために母趾を固定する手段もある
欠点:固定をすれば母趾腹側末梢部に胼胝が再発することが多い

⑤関節リウマチの人工肩関節置換術
肩関節では非常に痛みが出やすく、しかも拘縮を起こしやすい → 肩関節では積極的な可動域訓練が必要

肩はbare areaから骨侵蝕が始まり、最終的には骨頭が融解してしまうことが多い

肩で腫れが強いような時 → 滑膜切除術が行われることもまれにはあるが、傷んだ肩に対しては人工関節置換
術の行われることが多い

人工関節も肩では問題が残る
(理由)
 ・傷んだrotator cuffの損傷を補うすべがない
 ・上腕骨と肩甲骨を結んでいる筋群の短縮が強度

<bipolar型の人工関節>
利点:outer headにrotator cuffの機能をもたせ、inner headを動かそうという優れたアイデアをもっているもの
欠点:肩甲骨と上腕骨を連結している大円筋などに短縮のある症例では、よい結果が得られにくい

⑥関節リウマチの人工肘関節置換術
肘は日常生活においてリーチ動作のkey jointとなる関節

RA=屈曲135°、伸展-30°の可動範囲は維持できれば望ましい

肘関節の病変が進行しpainful instability、painful stiffness、ankylosisの状態になると人工関節置換術の適応

⑦関節リウマチの手の手術
手では尺骨頭の炎症が頻繁に認められる

「この部は伸筋腱が走行しているため、長期にわたって腫脹が続けば伸筋腱の断裂が起こる」

「断裂は小指に初発することが多く、次いで環指、中指の順であり、この3本に多い」
「断裂に対しては腱移行術が行われる」

「腱移植術も行われる

欠点:長期の固定期間が必要となるため、RAでは拘縮を引き起こしやすい」

人工指関節置換術も行われる

⑧関節リウマチの頚椎の手術
RAでは罹患期間が長くなるとRAの最終像である頚椎障害の出現することが多い

RAの頚椎病変の本態は不安定性
「上位頚椎 → 環軸関節前方亜脱臼が多い」
「上位頚椎が固定している場合 → 下位頚椎の亜脱臼がみられる」

ADI(atlanto-dental interval)で10mm以上、SAC(space available for spinal cord)、脊柱管の横径、Ranawat値の計測値で13mm以下が危険ラインとなるが、脊髄症状と照らし合わせて手術は行われる

RAの麻痺は動的圧迫によるものであるため、強固な外固定により改善することが期待できる

halo vestを装着して術前に神経回復を確認し、装着下で環軸関節亜脱臼に対して整復可能なものは後方から椎弓をwiringで固定する。

整復が困難であったり、wireを通すことが危険だと考えられる症例では後方固定術をするなどの手術が行われる

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