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痛みを判別する手順と評価方法(エビデンス満載版)


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問診に始まり、問診に終わるっていうのは間違いない

 

私の場合、他の従事者とは比べものにならない程聞きまくります。しつこいくらいに。

そりゃー、私には分からないものを伝え貰うわけですから、入念に細心の注意を払って細部まで傾聴します。ここで書いてるのはあくまで自分の判断基準の一例で、細かく言うと、これの数倍の項目を問診と触診にて、即座に割り出します。

もちろん、断定できない場合が多いですが、知識と経験論上からその時・その場で判断します。

さあ、いってみましょーーー。

 

まずは、いつから痛いのか?

ということで、きっかけとなる外傷や日常生活での負荷増大がないのかなど基本的なことは問診します。

不安・恐怖心などが強い・精神的に問題がある人は、痛みは増強される傾向が強くなるので、そこも頭に置いておきましょう。

 

で、そもそも痛いといっている患者・利用者さんをマニアックに問診していると『それは痛みではない可能性が高い』ということも、以外にセラピストや医師に無視されがちです。

よくよく聞いていると、『しびれ』を痛みとして訴えている場合もあります。

 

正座して足がしびれました。

これを表現する時、『しびれた!』とは言わず、『痛い!』っていいますよね。これがいい例です。

『しびれ』と『痛み』とでは全く異なるもので、原因部位ももちろんことなってきますので、ここで間違えるとこの後のことは全く意味を成さなくなります。

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自動運動と他動運動どちらが痛いのか?両方、いや安静時も?

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いわゆる安静時痛があるのか、運動時痛があるのかという事です。痛みというのはこれ以上動かしてはいけないという人間の信号です。

 

何もしてなくても痛いですか?

それで安静時に痛いということは、一般的には炎症所見と考えられます。それ以外の部位の障害でも起こりうるものですが、徒手的になにかできる要素は少ないので安静を指示します。

明らかな炎症所見は2週間程度、軽度や深い場所で触知できない炎症(と思われる場合には)1週間程度の安静を説明します。(私の場合、患部から離れた所や問題ない範囲で徒手的には施術します。)

 

それ以外の部位といっても、中枢神経系の異所性の放電や脳の残像?でも起こります。ようは、痛みの原因自体は存在しなくても、長期に痛みが発生していると脳が誤認して錯覚しているわけです。慢性痛が代表ですね。

 

その他に関連痛・放散痛といわれるものも関連してきますが、筋スパズム由来の関連痛は、マッサージ界隈、AKAなどの特殊テクニックなどのそれぞれの学会や団体でその領域が異なっているので、複雑になるのでここではひとまず省略します。

 筋硬結と筋スパズムとの違いを比較
ここで前回の筋スパズムの話が出てくるわけです

特殊な手法を除いて、対処のしようがありませんのでひとまずそのままです。

 

 

自分で動かすと痛い場合

動かして痛い場合、筋肉と関節の痛みというものが考えられます。
もちろん、その他にも要因はたくさんある・もっと細かく判断する必要があります。また関連痛などもありますが、ここでは省略。

 

炎症があれば動かすとさらに増悪します。

これを判別する場合、下記の運動方向やどこが痛いのかということも大きく関わってきますので、複合的にどれが原因として可能性が高いのか?ということを総合的に判断していきます

 

どの方向に動かすと痛いのか?

ある特定の方向のみで痛い場合、筋肉の可能性が高いと考えられます。

筋障害で最も再現性があり、信憑性が高いのは収縮時痛ですから、その運動方向に対して抵抗をかけて痛みが増強するかを評価します。

 

ただし、屈曲や外転筋群でもオーバーラップして重複している筋肉などは考慮する必要があります。

自信を持ってこの筋が痛いはず!と思って抵抗をかけても、痛く無い場合が多いこと多いこと...

 

その理由としては、例えば肩関節で屈曲や外転させるとコツ運動によって、関節自体(全体)が動いているわけですから、どの方向に動かしてもまたは複数の方向で疼痛が誘発される確率が高くなります。

 

どの方向に動かしても痛い?

あらゆる方向について疼痛が出る場合、関節が痛い確率が高くなります。

その理由としては、例えば肩関節で屈曲や外転させると骨運動によって、関節自体(全体)が動いているわけですから、どの方向に動かしてもまたは複数の方向で疼痛が誘発される確率が高くなります。

ただ、専門家ですから関節構成体のどれが痛いのかの判別も必要です。

どの靭帯なのか、関節包のどこ方向なのかとか。

 

(おまけ)

上記で触れたように、虚血、いわゆる局所的な血液不足だけであれば、痺れなどが生じ、長期的には変性などが起こってきます。

この血液が足りない筋肉に筋収縮が加わると、痛みが出ると報告されていますので、ここは以外に盲点かもしれません。臨床的に虚血で・・・と感じることはあまりありませんが。

 

両方ともの場合は炎症などの可能性が高いので、もちろん何もし手はいけないという事です。

 

 

他動的運動でも疼痛が出現する

(追記)
セラピストの手で動かしても痛い場合でも微細な筋収縮は必ず起こっています。本人は無意識でも治療者はそれが喰殺できる場合も多いでしょう。

収縮は起こっていますが、ほとんどの場合疼痛を誘発できるほどの筋収縮ではないので、これで痛みが出た場合は筋肉が問題という要素の大半は外れます。

よって、上記のどの方向に動かしても痛いっていう項目(+α)を考慮する必要があります。

 

 

痛い場所はどこですか?広がるように放散する?

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  ついで対象箇所についてです。

痛みが出ているのは筋なのか?、関節なのか?、それ以外なのかなど、おおよその場所が予想できたら、今度は体のどの場所でどの範囲が痛いのかということも重要になってきます。

 

  • 縦軸方向か?横軸方向か?

  • ここだと明確に分かる場所か?
    (指一本で示せるか?、広範囲か?、この辺り?と明確にできないなど)

 

縦横を意識して評価する方はあまりいませんが、これも有効な判断基準です。

筋肉は基本的に長軸方向、つまりは縦に走っているので、もし縦に痛みが出ているのであれば、筋肉の可能性が高くなります。それ以外の場合、横もしくは円形や楕円にて、という感じです。消去法ですね。

 

少しはなれたもしくは全く関係のない場所が痛かったりしたときは、筋肉以外の要因を疑います。関連痛も含めて。

 

 

それは痺れじゃないのか? そもそも痛みなんて無いかも。その他の要因をざっくばらんに!



①また、よく言われている『神経の痛み』というのは、痛みではありません。しびれです。

仮に坐骨神経痛と診断されていて『本当に痛い』のであれば、それは坐骨神経とは無関係です。よーーく考えてみてください。末梢神経が圧迫されれば、痛むどころか痛みはなくなるわけで

論文でも発表されていますが、ヘルニアの診断の95%以上はヘルニアではないっていうくらいですから。

よ~く聞いて、評価する必要があります。

 

②痛みの原因が心因性疼痛が考えられたり、大脳の異所性放電や上で説明した錯覚・誤認など。あとは痛みの原因が皮膚や関節内の受容器問題だと思われることが非常に多いです

この辺までくると触知できるものでは無いので、ぶっちゃけた話、仮説をいくつも立てての消去法になってきます。

 

まとめ

というふうな感じで絞っていきます。

と書き始めたら相当長くなってきたので、無理やり終わらせてしまうっていう・・・^^;

 

私なりの痛みの判別方法なんかをさらっと書いてみます~~。

といっても、下記の内容はほぼ全て文献に載っている内容なのエビデンスもバッチリなはずです。

正確に言えば、下記の内容もずいぶんと省略して書いているので、生理学や組織学レベル、メンタル・高次脳的要素まで盛り込んで考察します。

さらに経験と統計上の内容であったりという内容を盛り込んで、それらの相関関係を考慮しながら判断しますので、なかなか全てを記載するのが難しいわけです。

そんなわけでサラリと終われるバージョンでいってみますが、やっぱりサラリとできなかった感がハンパネエっす。

反応があったら、詳しく書こうかなぁ~。

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2015-08-11 23:54 from -

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